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Le patient de chirurgie Orthopédique devient de plus en plus conscient du risque infectieux et de ses conséquences sévères sur le résultat d’une intervention le plus souvent fonctionnelle. Cependant la responsabilité de facteurs de risque d’infection liée au patient lui-même, reste débattue face à la notoriété du risque « nosocomial » acquis à l’hôpital. Ainsi, reconnaître les facteurs de risques infectieux liés au patient et surtout en apprécier l’importance doit se faire de façon précoce dès l’indication chirurgicale posée afin d’en corriger éventuellement l’impact sur l’évolution per opératoire.

Le rôle central d’une équipe pluridisciplinaire médico chirurgicale s’impose dès cette étape. La coordination de cette enquête lors de sa consultation par le médecin Anesthésiste Réanimateur renforce la qualité de suivi médical peri opératoire et la correction de ces facteurs favorisant l’infection. Enfin l’information du patient sur le risque infectieux qu’il apporte doit s’associer à la discussion sur le bénéfice/risque de l’intervention tel qu’il est habituellement présenté par le Médecin Anesthésiste Réanimateur à son patient.

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Les complications infectieuses au niveau des prothèses articulaires, cardiaques et vasculaires restent un problème majeur.
Les conséquences peuvent être désastreuses.
On peut distinguer les infections opératoires et les infections hématogènes.
Ces dernières sont produites à partir d'un foyer infectieux à distance de l'articulation opéré. Elles peuvent survenir sans aucun délai de temps après la réalisation de l'arthroplastie (par exemple).
Elles proviennent de sites d’infections à distance : infection bucco-dentaire (mais également urinaire, ORL et cutanée).
Le but de cette présentation est d’identifier l’étiologie bucco-dentaire et de proposer des règles thérapeutiques précises.
On distinguera la recherche de foyers infectieux d’origine dentaire avant la pose d’une prothèse articulaire et les traitements dentaires chez les patients déjà porteurs de prothèse articulaire.

• La problématique des anesthésies répétées tient surtout au choix de la technique la plus appropriée en fonction de l'état du patient, de l'analgésie nécessaire et de la durée prévisible de l'acte.
• Nous disposons actuellement d'agents anesthésiques s'éliminant vite et de façon très fiable, c'est à dire sans effet résiduels significatifs.
• L'administration répétée de protoxyde d'azote sur de courtes périodes peut être à l'origine d'une toxicité neurologique et hématologique et interférer négativement avec les processus de cicatrisation.
• Des données récentes font état d'interactions possibles entre certains agents d'anesthésie et le fonctionnement cérébral à long terme, particulièrements aux âges extrêmes de la vie.
• L'organisation de ces anesthésies répétées est un enjeu important (quid de la consultation pré-anesthésique ? quel site approprié ? quel personnel nécessaire ? quelle surveillance post-anesthésique ?...).

o Conséquences anatomiques
o Conséquences psychologiques

L’infection du site opératoire (ISO) est la complication la plus fréquente en chirurgie, parmi les infections et parmi les complications. L’ampleur du problème peut être résumé en 2 chiffres : 6,5 millions d’opérés par an en France, 2 % d’ISO toutes chirurgies confondues. Les répercussions de ces ISO peuvent s’apprécier sur un triple plan : celui de l’opéré (et de son entourage), celui du professionnel (et de l’établissement), celui de la société. 
  
La complexité de l’évaluation économique revêt un double aspect : qu’entend-on par évaluation (définition) et comment la mesure-t-on (méthodologie). Trois composantes principales sont à prendre en compte : coûts directs (médicaux et non médicaux), coûts indirects (perte de production), coûts intangibles (altérations du bien-être et de la qualité de vie). Parmi les méthodes utilisées, trois sont à retenir avec des avantages et des limites pour chacune : la différence entre séjour projeté et séjour effectif,  la comparaison non appariée infectés - non infectés,  la comparaison infectés - non infectés après ajustement indirect. En tenant compte des variations liées aux méthodes utilisées, les études publiées retrouvent un facteur 2 pour l’allongement de durée de séjour (médiane de 4,5 à 9) et un facteur 3 pour les coûts additionnels (1.500 à 5.000 dollars). Les méthodes de calcul de coût peuvent entraîner une surestimation et la non-prise en compte d’autres facteurs (par exemple les coûts extra hospitaliers) une sous-estimation.

Sur le plan économique, la fréquence de ces ISO est à mettre en rapport avec leur prévention puisque l’on estime que 35% d’entre elles peuvent être prévenues si on met en place un programme adapté et des mesures validées. Le coût de ces infections est donc à mettre en balance avec le coût de la prévention (coût-bénéfice, coût-efficacité). Dans un rapport récent le CDC estime les bénéfices de la prévention entre 5,7 à 6,8 milliards dollars lorsque l’on réduit de 20% les infections nosocomiales (toutes localisations confondues).

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La préparation cutanée est probablement une des étapes les plus importantes de la lutte contre les infections. Tous les acteurs doivent être, en effet, préparés avec la même rigueur. Elle est totalement  transversale nous impliquant tous et nous laissant tous égaux.

Bien sûr le patient est au centre du dispositif, mais les aides-soignantes et infirmières doivent respecter les règles d’hygiène de leur peau afin que la préparation cutanée du patient ait toute son efficacité. De même les panseuses, aide opératoires, anesthésistes et chirurgiens doivent aussi se préparer pour pouvoir préparer le patient et l’endormir puis l’opérer ainsi en tout respect. Car si un patient qui ne respecte pas les règles peut être considéré comme inconscient ou mal informé ; un acteur de soins, lui, devient négligent et fautif.

En chirurgie programmée, la première étape de la préparation cutanée est d’informer le patient en consultation sur la façon de se préparer. Le patient doit savoir ce qu’il ne peut pas faire en lui expliquant le rôle de la peau et du développement des staphylocoques. Ainsi il épilera ou tondra la région à opérer mais surtout il ne la rasera pas, il se coupera les ongles mais il n’arrachera pas la peau, il n’arrachera pas et bien sûr il retirera tous ses piercing !

Un audit national prospectif des pratiques de préparation cutanée de l’opéré a été proposé en 2007 en France à tous les établissements de santé (ES) pratiquant de la chirurgie ou de la radiologie interventionnelle. L’objectif était de mesurer les écarts entre les pratiques recommandées dans la Conférence de consensus de la SFHH de 2004 et les pratiques observées.

La participation de 50,8 % des ES a permis de recueillir 41.188 observations de 1.479 services de chirurgie. Dans 97,6 % des services, un protocole de préparation cutanée de l’opéré existe. Une information sur la douche pré-opératoire est donnée au patient dans 88,2 % des cas. On note une meilleure observance de la douche lorsque l’information est transmise au patient que lorsqu’elle est absente (75,8 % vs 35,0 %). La gestion des pilosités est conforme dans 91,5% des cas. La recommandation concernant la pratique d’une détersion, suivie d’une désinfection large du site opératoire, est conforme dans 62,0 % des cas. Enfin, la traçabilité diffère selon qu’il s’agisse de l’information du patient (35,6 %), de l’hygiène préopératoire (82,3 %), ou de la désinfection du site opératoire (71,7 %).

Les principaux messages de la conférence de consensus sont globalement acquis, mais des efforts restent à faire pour poursuivre l’amélioration des pratiques. 

Measurement, a crucial step in any quality improvement activity, can be a challenge when developing a program for the OR/OT setting. Strict adherence to multifaceted infection control best practices is inherent to the operation of any surgical facility and the performance of any operation, regardless of magnitude or risk. Semmelweis' hypothesis, that there was only 1 cause of infection and that all that mattered was cleanliness, was extreme at the time and was widely rejected (and ridiculed). One might say that there is clear evidence that it is still being rejected.  In fact, a recent survey of Ambulatory Surgery Centers (ASC) in US found that 68% of ASCs had a lapse of infection control practices noted under direct observation (18% in ≥3 domains). More than 19% had observed lapses in hand hygiene and use of personal protective equipment (e.g., gloves).  Similar findings were reported from Netherlands in which there was only a 2% adherence to HH on entering the OT and 4% on leaving the OT.

Observation, the gold standard for monitoring hand hygiene compliance, cannot be easily adapted to the OR setting due to bias, Hawthorne effect and cost-effectiveness. Therefore, we developed and evaluated in both acute care OR setting and ASC, monitoring of HH compliance by product usage and patient/procedures and use feedback. Results from 17 ASC, 20 OR/OT in hospital setting showed that compliance continues to be lower than expected but can be increased when effective measurement and feedback is  conducted. This session will present the model for measuring and feedback that can be applied to the OR/OT setting.

À tout moment dans l'histoire de la lutte contre les infections, l’exécution des mesures efficaces de prévention existantes a été difficile. Malgré toutes les recherches, études et expériences, et surtout en dépit des connaissances sur l'efficacité de l'hygiène des mains, les mesures de désinfection sont devenues plus faciles, l’observance, par contre, est aujourd'hui, souvent peu mieux qu’à l’époque de Semmelweis et de Lister…

Les raisons sont variées, le facteur le plus important est cependant le manque de temps du personnel médical et soignant dans le soin des patients. L'observation et l'analyse de la performance de désinfection, combinée avec des formations et l'utilisation de différents distributeurs de désinfectant pour les mains, y compris les systèmes des donateurs non-contacts, ainsi que  donnant «feedback » à base de WiFi / WLAN peut produire durablement une augmentation de la compliance.

En outre, l'utilisation de donneurs avec compteur intégré permet d'une part d’enregistrer le nombre de désinfection par emplacement, d’autre part l’observation de la compliance ainsi que l’appréciation ciblée de la réalisation de désinfection et, finalement, l’implémentation de nouvelles mesures stratégiques.

37% des blouses utilisées pendant les examens de routine des patients hospitalisés sont contaminées par des bactéries multi-résistantes ; à la fin d’une intervention chirurgicale, le taux rapporté de contamination des blouses varie de 8,6%
à 34,3% en chirurgie prothétique du genou et de la hanche.
Nous avons mené une étude originale dans notre institut pour montrer comment un revêtement anti-bactérien breveté pour les blouses et textiles habituellement utilisés dans un contexte hospitalier permet de prévenir leur contamination in vivo et in situ par des bactéries multi-résistantes. Cette technologie efficace, de faible coût, ouvre une nouvelle voie dans la réduction des infections nosocomiales.

Staphylococcus aureus (SA) est à la fois un commensal et un pathogène responsable d’infections de sites anatomiques variés chez l’Homme. La relation entre portage nasal de SA et infection a été décrite pour la première fois par Danbolt en 1931 chez un patient atteint de furonculose. Dans les 20 dernières années, il a été démontré que les patients présentant un haut niveau de portage nasal de SA ont un risque d'infections associées à ce micro-organisme de trois à six fois plus élevé que chez les non-porteurs et ou ceux porteurs à faible niveau, notamment chez les patients dialysés. Chez les patients opérés, SA est le pathogène le plus fréquemment responsable d’infections du site opératoire (ISO), notamment en chirurgie propre. L’impact du dépistage nasal et de la décontamination du portage de SA sur la diminution des ISO a fait l‘objet de nombreuses recherches cliniques ces dernières années dont nous faisons la synthèse dans cette revue.

 L’évolution des données de la littérature nous permet de recommander la mise en place d’un dépistage rapide des patients chirurgicaux, associé à une décontamination nasale par la mupirocine et à une douche au savon antiseptique quotidienne pendant 5 jours ainsi qu’un bain de bouche antiseptique à base de chlorhexidine. Ces stratégies apparaissent pertinentes en chirurgie propre où SA représente le pathogène le plus fréquemment associée aux ISO. Cependant, si l’impact d’une telle stratégie est démontré en chirurgie cardiaque, de nombreuses questions demeurent non résolues dans d’autres chirurgies, en particulier en chirurgie orthopédique. En effet, si le portage nasal de SA est associé à un risque significatif d’ISO à SA, l’impact de la décontamination sur le taux d’ISO à SA est plus difficile à démontrer compte tenu du taux d’ISO plus faible qu’en chirurgie cardiaque, un délai d’apparition des ISO plus long et probablement le rôle important du portage digestif. Par ailleurs, l’utilisation de la vancomycine en antibioprohylaxie chirurgicale chez les patients détectés positifs à SARM à l’admission, en remplacement ou en ajout des céphalosporines, joue probablement un rôle majeur dans la réduction du taux d’ISO à SARM.

En France, la conférence de consensus sur la gestion du risque infectieux chez l’opéré de 2004, qui ne recommande le dépistage et la décontamination des patients porteurs de SA qu’en cas de situation épidémique avérée et après avoir maîtrisé l’ensemble des autres mesures de prévention, doit être révisée et tenir compte de l’évolution des données de la littérature. Cependant, la réalisation du dépistage rapide de SA par PCR en routine dans la majorité des hôpitaux français n’est pas acquise et l’application ciblée ou même généralisée de la décontamination sur les porteurs de SA entraîne des problèmes organisationnels qui n’ont jamais été mesurés à une large échelle. Dans ce contexte, il est important de rappeler la dimension (1) de la qualité de réalisation de l’écouvillonnage nasal, (2) de la triple décontamination (nez, peau et oropharynx), (3) d’un schéma de décontamination complet (10 doses sur 5 jours), sans que l’on connaisse exactement l’impact de la décontamination post-opératoire, et (4) la surveillance de l’émergence de la résistance à la mupirocine en cas d’échec de la décontamination. De même, la mise en place d’une politique de dépistage/décontamination doit s’accompagner d’une évaluation de l’émergence de la résistance à la mupirocine et des facteurs associés aux échecs de la décontamination. Afin de prévenir le risque de recolonisation, certains auteurs proposent de reconduire le schéma de décolonisation toutes les 3 semaines en cas d’hospitalisation prolongé, pour prévenir le risque de recolonisation à SASM ou à SARM, mais on n’en voit pas bien le bénéfice dès lors que l’intervention a eu lieu. Cependant et malgré son efficacité, cette stratégie ne représente qu’une des mesures à mettre en œuvre pour réduire le taux des ISO d’origine endogène, certaine ISO à SA survenant chez des patients non détectés porteurs de SA à l’admission.

La crise fait aujourd’hui partie du quotidien des hôpitaux et reste un sujet de prédilection des médias. Une crise est un événement inhabituel qui perturbe le fonctionnement de l’établissement, elle va nécessiter la mise en place de mesures en urgence et est susceptible de nuire à l’image de celui-ci.

L’évènement peut concerner les personnes (patients, visiteurs, professionnels de santé), les dispositifs médicaux, les matériels, les structures.

Un certain nombre de situations relevant du signalement (ARS/CCLIN) des Infections Associées aux Soins (IAS) peuvent potentiellement générer des crises exemples groupés d’infections (rougeole, coqueluche, tuberculose, ERG, Carbapénémases, etc.) et il faudra veiller à anticiper une éventuelle communication externe et accompagner la communication interne à l’établissement.

Cependant, les situations de crise ne relèvent pas que du risque infectieux mais également de tous les Evénements Indésirables Graves (EIG) survenant dans l’établissement (risque incendie, iatrogénie médicamenteuse, Plan blanc, etc.).
Du fait de la circulation de l’information de plus en plus rapide (Web), il est fondamental de mettre en place un système l’alerte interne efficace pour anticiper et gérer les situations avant qu’elles ne dégénèrent en crise.
 

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Le temps du bloc opératoire état dans l’état, silo sacralisé, imposant son rythme à tout l’établissement de soins est fini. De nouvelles technologies, caractérisées par un rythme d’innovation très rapide, de nouvelles voies d’abord toujours plus mini invasives et de nouveaux modes de prise en charge comme l’hospitalisation ambulatoire, appelée à devenir majoritaire, vont faire émerger de manière forte de nouveaux utilisateurs du bloc - radiologues, cardiologues, endoscopistes - n’ayant plus la culture chirurgicale traditionnelle.

Ces opérateurs interventionnels, médecins ou chirurgiens, travaillant en équipe, quelle que soit leur discipline, vont traiter de façon mini invasive des patients et des pathologies plus complexes, avec des matériels sophistiqués robotisés et assistés par ordinateur nécessitant une assistance biomédicale importante, au cours d’hospitalisation brèves avec des flux très élevés de patients, mais aussi d’informations qui devront être disponibles en temps réel.

La standardisation des pratiques et l’industrialisation des prises en charge, dans un contexte concurrentiel et financier serré, imposeront des regroupements de structures et la prise en compte globale du parcours de soin du patient et non plus ses passages successifs de silo en silo, étanches les uns aux autres.

Ces profondes transformations vont imposer à court terme une révolution dans la conception architecturale et fonctionnelle du bloc devenu plateforme interventionnelle, avec une organisation de type back office/front office, largement ouverte sur l’établissement et aussi l’extérieur.

Bien évidemment ces bouleversements stratégiques et opérationnels obligeront à revoir son mode de management pour résoudre de nouvelles problématiques notamment en terme de sécurité, mais aussi pour ce qui est de la gestion et la formation des personnels en utilisant des techniques pédagogiques nouvelles comme la simulation, la programmation des interventions des différents segments d’activité et les budgets d’investissement et de maintenance des équipements.

Le cahier des charges pour les sols est plus exigeant en milieu médical que dans presque tous les autres domaines. Les infections nosocomiales (dues à 99% à des bactéries  résistantes) sont considérées comme un des risques majeurs du 21ème siècle: plus de 10 millions de personnes sont infectées chaque année. Pour cette raison, BASF Construction Chemicals a complété ses systèmes Mastertop 1300 (1324, 1325/REG, 1326/REG) par un sol totalement innovant qui satisfait les exigences les plus strictes en terme
d’hygiène: Mastertop 1325 AB. Ce système bactériostatique est appliqué sous forme liquide; une fois durcie, la surface est non-poreuse et facile à nettoyer. Le coût d’entretien est donc faible. Grâce à l’adhésion monolithique au substrat, aucune bactérie ne peut se developer sous le sol. L’effet bactériostatique de la surface empêche tout développement de bactéries, renforçant ainsi la protection entre deux cycles de nettoyage.
L’effet bactériostatique provient de la fine couche de finition, Mastertop TC 465 AB. Développée sur une période de 18 mois, cette couche de finition en polyuréthane (connu pour sa durabilité) porte le label Silver Technology, protégeant ainsi l’environnement et le personnel. L’efficacité bactériostatique a été prouvée par une série d’essais scientifiques (certification ITECH, niveau 1) et cette efficacité dure longtemps, même après des cycles répétés de nettoyage et de désinfection (certification ITECH niveau 2). En d’autres termes, la prévention joue
non seulement sur le développement des bactéries mais aussi sur la contamination simple ou croisée à partir du sol. L’effet antibactérien peut être rétabli en appliquant une nouvelle couche de finition, sans dépose, afin de protéger l ’environnement.

Différents types de biocides sont utilisés pour atteindre certains niveaux de désinfection, ciblant différents groupes de micro-organismes. Des organismes plus résistants, notamment les virus non enveloppés et les endospores bactériennes, ne peuvent être éliminé que par des produits désinfectants agressifs et toxiques. Cette présentation donnera un aperçu de l'état actuel des désinfectants et de leur spectre d’efficacité sur les microorganismes.

M. Bobbert présentera un aperçu global sur la sécurité, l'écotoxicité, les recherches relatives à la résistance des microorganismes à certains biocides, et la réglementation comme la directive des produits biocides (98/8 CE) et son application dans l'Union européenne. Une attention particulière sera accordée aux nouveaux produits désinfectants tels que ceux basés sur le peroxyde d'hydrogène activé, leur spectre d’efficacité, le profil de sécurité, l'étiquetage des dangers et les avantages.

Depuis un siècle, un grand nombre d’avancées importantes dans le domaine de la chirurgie ont rendu les interventions beaucoup plus sûres et relativement sans risque de transmission de micro-organismes du chirurgien au patient et inversement. Ceci comprend des développements techniques et des modifications dans la conception des blocs opératoires, mais aussi des dispositifs médicaux utilisés par l’équipe chirurgicale. Le gant chirurgical, qui peut rendre l’asepsie du geste possible, a été très longtemps négligé.

Durant l’intervention, les gants intacts constituent une barrière empêchant la transmission de la flore cutanée des mains du chirurgien vers le site opératoire. Des gants intacts constituent la plus importante barrière pour empêcher le passage des micro-organismes provenant des mains des équipes chirurgicales vers le patient et vice versa. Cependant, plusieurs études ont démontré que des perforations passées inaperçues ne sont pas rares et que leur fréquence augmente avec leur durée d’utilisation. En raison de ces perforations et par la même de la perte d’intégrité des gants, différentes stratégies ont donc été développées pour réduire ce risque de contamination . Le double gantage, souvent inconfortable et qui peut réduire la sensibilité, et/ou le changement de gant en cours d’intervention, la préparation préopératoire des mains utilisant un savon antibactérien (scrub) ou un désinfectant à base d’alcool (rub), sont considérés comme la pratique habituelle pour réduire la charge bactérienne sur les mains du chirurgien. La préparation préopératoire peut réduire, mais ne peut pas en éradiquer la flore résidente, et ainsi, n’élimine pas le risque de transmission de tels organismes dans le site opératoire lors de la perforation d’un gant. La flore cutanée se reconstituant durant une intervention, celle ci peut se rétablir totalement au bout de 3 à 6 heures, selon le type de désinfectant utilisé. La solution parfaite serait un gant chirurgical souple mais imperforable. L’autre alternative serait un gant chirurgical qui réduirait activement le nombre de micro-organismes sur les mains, protégeant ainsi le patient et les personnels de santé.

Récemment, a été développé un nouveau gant stérile comportant une surface interne traitée par gluconate de chlorhexidine. Ces gants se comportent comme une barrière mécanique entre les mains du chirurgien et le site opératoire. Une étude clinique randomisée en double aveugle a démontré le potentiel antimicrobien de ces gants : en empêchant la reconstitution de la flore cutanée pendant l’intervention, ils diminuent le risque de contamination du site opératoire en cas de brèche peropératoire.

Prévention des infections orthopédiques: mise en place de protocoles et appréciation de leur efficacité. Le Comité sur les Infections du Site Opératoire dans les remplacements articulaires a mis en place des protocoles basés sur les preuves pour réduire les infections du site opératoire dans les remplacements articulaires. Ces protocoles ont remporté un franc succès. Les infections du site opératoire doivent être notifiées au “State Medical Board” et le coût du traitement sera bientôt supporté par l’établissement si l’infection se produit moins d’un an après la pose d’un implant. Je souhaite partager les résultats de ce programme particulièrement réussi avec tous les participants à cette réunion.

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Les infections liées aux implants orthopédiques représentent un défi considérable de par le nombre élevé de faux négatifs lors de la culture bactérienne du biofilm et par la faible reproductibilité des techniques d’élimination des bactéries du biofilm. Dans cette étude originale, différentes méthodes de détection d’éléments pathogènes dans les  biofilms ont été testées in vitro et in vivo. Des disques
en PE et en titane couverts de biofilm formé d’isolats de Pseudomonas aeruginosa et de Staphilococcus aureus ont N-acetylcystéine. Les données recueillies montrent que le traitement au dithiothreitol est significativement plus efficace que la sonication, le grattage et le N-acetylcystéine (p<0.05). Ces essais ont été confirmés, in vivo, par l’étude des prothèses infectées de genou et de hanche retirées.
Le traitement au Dithiothreitol peut constituer un nouveau moyen diagnostic, facile et peu coûteux, des infections liées aux implants.

Le but de notre étude était d’évaluer le test PCR Xpert MRSA/ assay.
SA SSTI RT (Cepheid) directement sur des échantillons articulaires en periopératoire. Une analyse rétrospective de 91 échantillons choisis (SASM, n=63 ; SARM, n=9, négatif, n=19) a d’abord été effectuée pour valider l’utilisation du
test (liquide synovial, n=24, os, n=42, biopsie tissulaire n=25). Puis 135 échantillons de 105 patients (45 infections articulaires sur implant, 3 spondylodiscites, 14 arthroses septiques aigues et 33 contrôles non infectés) ont été
testés prospectivement. Dans tous les cas, les résultats moléculaires ont été comparés aux cultures microbiennes.
Etude rétrospective : Se et Sp pour la detection de SA étaient respectivement de 94,4% et 100%. Tous les échantillons SARM + ont été détectés.
Etude prospective : Se, Sp, valeur prédictive positive et valeur prédictive négative pour la détection de SASM, SARM et MRCNS (staphylocoques à coagulase négative résistant à la méticilline) dans les échantillons cliniques
étaient respectivement de 100%, 97%, 96% et 100%. Le temps moyen de travail pour la culture standard et Xpert MRSA/SA SSTI était respectivement de 25 minutes vs 2 minutes. Le temps entre admission et notification des
résultats étaient en moyenne de 72 heures vs 72 minutes. La détection de résistance à la méticilline améliore le traitement antimicrobien car la vancomycine peut ainsi être évitée dans un grand nombre de cas.
Le test Xpert MRSA/SA SSTI est une méthode de détection rapide et fiable des SARM, SASM et MRCNS dans les échantillons periopératoires. Il permet une amélioration spectaculaire de la prise en charge des patients atteints d’infections ostéo-articulaires. D’autres études seront
nécessaires pour évaluer l’impact clinique et économique de ce test.

La gestion du portage de résistances aux antibiotiques des patients entrants à l’hôpital est devenue incontournable pour les professionnels de santé. La particularité des tests de détection des résistances est qu’ils doivent couvrir un nombre important de marqueurs, mais également être réalisés rapidement de façon à contenir le risque au maximum.

Genewave a développé la plate-forme de diagnostic moléculaire rapide, GeneSpress, qui permet de diagnostiquer en deux heures une cinquantaine de marqueurs ADN, et ce sans intervention humaine.

La présentation détaillera les choix de conception et le principe de fonctionnement de l’appareil, ainsi que deux des tests de diagnostic rapide, GeneVAP et GeneScreen, dédiés à la problématique de la résistance.

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La notification des procédures et des mesures en cas d’infections liées aux soins, a-t-elle amélioré les résultats ?
L’orateur décrira la situation aux Etats-Unis et en Europe. Je souhaite parler de la notification des infections liées aux soins de santé aux Etats-Unis et en Europe.
Au Royaume- Uni, elle a permis de diminuer les infections à C difficile et à SARM. Seront évalués les autres avantages identifiés comme sera décrit le “Health and Human Services Action Plan” américain : objectifs, rapport récent sur la réduction des
infections dues aux voies centrales. Je parlerai également de systèmes de notification en vigueur dans différents états américains, en mettant l’accent sur les infections du site opératoire lorsque les données disponibles le permettent..

Le PMSI est l'outil de recueil et de traitement d'informations médicalisées permettant la facturation des séjours (T2A). En plus de sa vocation médico-économique pré éminente, il lui reste encore un rôle de description de l'épidémiologie hospitalière.

Il est possible de signifier, directement ou non les infections des patients dans les résumés des séjours ainsi que le caractère nosocomial de celles-ci. Les différentes publications ayant trait aux signalements des infections par le biais du PMSI concluent à l'insuffisante sensibilité du PMSI pris isolément. L'impact économique de ces évènements dans le PMSI a pourtant été récemment renforcé et devrait augmenter le taux de description.

Le rôle du PMSI et des personnes en charge de ce secteur peut être renforcé par couplage à d'autres systèmes d'information (signalement interne des infections post-opératoires, résultats de bactériologie), rapprochement d'organisation (Equipe opérationnelle d'hygiène, COVIR, CLIN) ou de rencontre de personnes clés (DSSI, RAQ, infirmière hygiéniste). Des recommandations en terme de règles de codage et une sensibilisation des personnels de l'information médicale est également à envisager pour rendre robuste la description des évènements infectieux, nosocomiaux ou non, et amplifier le rôle du PMSI dans cet environnement complexe et sensible des infections post opératoires.

Nous avons mené une étude en 2007 sur le calcul de la sensibilité et de la spécificité de l’utilisation du système d’information hospitalier pour la surveillance des infections du site opératoire, qui est la première cause des infections nosocomiales évitables.

Cette étude réalisée par A. Hautemanière, A. Florentin, E. Albuison, H. Tronel, P. Hartemann de l’INSERM, CHU de Nancy, l’université Henri Poincaré de Nancy et la faculté de médecine de Nancy a avait pour objectif de rechercher une méthode pour une surveillance automatisée des ISO en utilisant les données du SIH.

L’étude a mis en évidence:

=> Une simplification de la gestion des inclusions et du suivi des patients.
=> Une démarche peu onéreuse, qui valorise l’existant, et peu consommatrice de temps médical.
=> Une exhaustivité des services et les données bactériologiques semblent plus justes que celle de la surveillance ISO-RAISIN.

Notre première réaction a été de construire d’un logiciel Maison pour le dossier informatique nosocomial, le dépistage rapide des patients porteur de certains germes (BHR), l’alerte d’investigation d’un patient, le dépistage de situations  épidémiques, le suivi de cohorte (ISO, VVC, décès, etc.), la production de tableau bord, etc.
Le bilan est concluant avec un système qui fonctionne bien, est un très gros apport pour l’EOHH et est déterminant dans l’amélioration de l’hygiène. Mais le principe d’un logiciel Maison apporte la problématique de la maintenance qui est couteuse en temps et repose sur la tête d’une seule personne. Donc sa situation est risquée pour l’établissement.
Deux hypothèses ont été étudiées: l’industrialisation de l’outil d’une part et la recherche d’un progiciel de l’autre part. RIEN jusqu’à la découverte de ICNet, progiciel industriel qui répond parfaitement au besoin que nous avons mis en œuvre.

Depuis trois décennies, les infections du site opératoire (ISO) sont considérées comme une priorité des programmes de lutte contre les infections nosocomiales en Amérique du Nord et en Europe. Elles représentent environ 15% des infections nosocomiales, soit entre 100.000 et 1500.000 patients opérés par an en France. La surveillance à partir des données du réseau national RAISIN a montré une diminution de plus de 30% de l’incidence de ces infections après certaines interventions en chirurgie propre telles que les prothèses totales de hanche ou les cures de hernies de paroi.

Ces résultats encourageants, obtenus sur un échantillon de centres chirurgicaux volontaires et motivés, ne doivent pas pour autant faire relâcher les efforts, tant sont encore nombreux les centres où l’observance des mesures de base n’est pas satisfaisante. Une analyse plus fine des facteurs de risque, en particulier ceux liés à l’organisation des soins et aux comportements des équipes, doit être effectuée. Des mesures incitatives plus ou moins contraignantes pour une meilleure observance des règles de prévention doivent être discutées.

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Comment ne pas aujourd’hui offrir au praticien et au patient une pleine conscience du niveau de prise de risque associé à un geste chirurgical?
Pour autant, jusqu’où pousser le principe de précaution et risquer ainsi de priver une large population des bénéfices d’une nouvelle technique ou technologie?

La médecine, mais aussi l’automobile ou le transport aérien, fourmillent d’exemples de technologies performantes développées sur des bases présentant initialement des niveaux de risques qui seraient aujourd’hui inacceptables.
L’analyse de risques associée à la conception d’un dispositif médical est un des piliers essentiels de la certification de ces produits. Ces méthodologies reposent sur l’examen exhaustif des causes potentielles de défaillance, des moyens mis en œuvre pour les atténuer, et des dangers auxquels ces défaillances, une fois avérées, pourraient exposer les utilisateurs. La définition d’un niveau de risque résiduel pour chaque dispositif permet d’évaluer son acceptabilité au regard du bénéfice escompté.

Pour la Société et ses législateurs, l’enjeu est donc de positionner le seuil  d’acceptabilité  du risque résiduel à un niveau qui satisfait à la fois l’exigence de pouvoir bénéficier de techniques de santé performantes, et celle, non moins légitime, d’expurger tout risque de ces techniques.

Le principe de précaution, au nom duquel on va, à postériori, retirer du marché des dispositifs sur la foi d’un accident sans clairement en discerner le bénéfice, s’oppose donc au principe de prévention, qui permet, à priori, de construire un dispositif intégrant les moyens de réduire le risque à un niveau acceptable tout en identifiant clairement les conditions d’obtention du bénéfice attendu.

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La fixation osseuse biologique des implants résulte de l'interaction coordonnée des ostéoblastes et de la surface de l'implant au niveau microscopique. Différentes modifications topographiques et chimiques de la surface de l'implant, par exemple, permettent de renforcer la vitesse et l'ampleur de l'ostéointégration. Bien qu'efficace, l'effet potentiel des ces changements topographiques et chimiques sur la colonisation bactérienne de la surface de l'implant est moins connu. Il revêt toutefois un grand intérêt car l'infection constitue une préoccupation constante pour le patient et le personnel de santé. Nous passerons en revue et discuterons des différentes approches utiles, au court et au long terme, pour diminuer l'incidence des infections liées aux implants.

Le taux d’infections nosocomiales liées aux sites opératoires et aux parcours hospitaliers des patients s’effondre mécaniquement avec la montée en charge de la chirurgie ambulatoire. Les chiffres accumulés en international ont été confirmés en France; le rapport CCLIN 2008 de l’inter-région Paris-Nord montre par exemple une réduction spectaculaire du taux des ISO de 1,27% à 0,27%.

Mais paradoxalement, deux nouveaux problèmes pourraient réduire ce bénéfice escompté. D’une part, la pratique ambulatoire s’inscrit forcément sous une forte contrainte temporelle pour les professionnels favorisant des raccourcis, et cette chirurgie est parfois passée dans les mains de praticiens interventionnels moins formés aux codes de la chirurgie, ce qui pourrait entraîner une certaine baisse des défenses d’asepsie dans les soins; quelques résultats d’audits publiés dans la littérature internationale font craindre cette évolution négative des mentalités sur site.

D’autre part, l’enquête nationale sur les évènements indésirables publiée en 2010 (ENEIS2) montre un autre nouveau risque : les médecins généralistes récupèrent des infections plus précocement en post opératoire immédiat et ne les jugulent pas bien. Sans formation et sans l’aide d’infectiologues, ils pourraient être nettement moins efficaces dans la lutte contre l’infection. Au total, on conçoit que c’est un nouveau défi qui se pose à la maîtrise des infections, alliant une transformation profonde des techniques à une transformation profonde des usages et la démarche Qualité à mettre en place.

Q&A Echange entre les participants

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L’infection sur une prothèse totale de genou reste une situation dramatique pour le patient, plus encore que pour une prothèse de hanche.

Les patients sont en effet plus âgés, les taux de succès inférieurs et ce quelques soient les schémas thérapeutiques proposés (excision-lavage, changement en 1 ou 2 temps, etc.), et les conséquences fonctionnelles bien plus graves. Il est donc important de mettre en œuvre d’emblée, via les CRIOA, des circuits de prise en charge d’emblée optimaux pour tenter de minimiser les conséquences de la survenue d’une infection.

Le taux d’infection après prothèse totale du genou a diminué depuis une trentaine d’années. L’estimation des taux moyens actuels est de 1 à 2% en remplacement primaire. Malgré l’amélioration de la prise en charge, l’infection reste un événement important difficile à traiter.
Les objectifs du traitement
1. Enrayer l’infection
2. Diminuer la douleur
3. Restorer la fonction du membre atteint
Les options thérapeutiques
1. Antibiothérapie
2. Débridement en gardant la prothèse
3. Résection sans réimplantation
4. Arthrodèse
5. Amputation
6. Retrait de la prothèse et réimplantation

La réimplantation augmente la possibilité de résultat fonctionnel optimal. En Amérique du Nord, l’approche en deux temps est actuellement le traitement de choix des infections chroniques sur prothèse totale du genou.

Avantages : Deuxième évaluation/débridement avant réimplantation; la réimplantation n’implique pas forcément de faire du ”totalement cimenté” (pour remplir les défauts osseux) comme le préconisent les tenants de l’échange direct. Taux de succès plus élevés rapportés.

Inconvénients : L’intervalle entre le premier et le deuxième temps, la douleur et la fonction limitée entre les deux étapes, la raideur au moment de la réimplantation, la possibilité de contraction des tissus mous pendant cet intervalle.

Controverses : Durée optimale entre étapes, durée optimale et voie d’administration des antibiotiques, efficacité des espaceurs et des ciments chargés d’antibiotiques, rôle des blocs espaceurs/résultat fonctionnel, fixation optimale au moment de la réimplantation et l’utilisation d’allogreffe dans les cas d’infection antérieure.

Indications : Bon capital osseux, enveloppe tissulaire suffisante, patient immunocompétent et organisme sensible.

Contre indications de la réimplantation : Infection persistante, patient immunodéprimé, très mauvais capital osseux, très mauvais tissus mous, c’est à dire, atteinte des extenseurs.

Le premier temps comporte l’excision des voies sinusales, le retrait de la prothèse et de la totalité du ciment, un débridement extensif du tissu osseux et mou, des cultures et le placement d’un espaceur avec antibiotique. L’espaceur permet l’administration locale d’antibiotiques et maintient les ligaments collatéraux. Un des désavantages est qu’il constitue un corps étranger et il peut y avoir une perte osseuse autour de l’espaceur. Nous préférons un bloc d’arthrodèse. La dose habituelle de l’espaceur comprend 3 à 4 g de Vancomycine et 3,6 à 4,8 g de Tobramycine par lot de ciment.

Le deuxième temps, ou la réimplantation, doit se faire une fois que l’éradication de l’infection est documentée sur le plan clinique, avec des résultats d’analyse normaux ou presque normaux, et une inspection soignée de l’articulation en per-opératoire. Il faut utiliser un ciment chargé en antibiotiques. La dose habituelle comporte 1g de Vancomycine et 1,2 g de Tobramycine par lot de ciment.

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Cette technique en deux temps donne de bons résultats à moyen et à long terme. L’expérience de la Mayo Clinic a été rapportée par Haleem et al (CORR, 2004). 94 patients, dont deux anthroplasties bilatérales, ont été suivis pendant 7,2 ans. 50 genoux ont du être réopérés, 9 prothèses ont été enlevées suite à une réinfection, et 6 genoux ont été repris pour descellement. Le taux de survie sans réinfection est de 93,5% à 5 ans et de 85% à 10 ans.

L’infection sur prothèse totale du genou impose généralement le changement de l’implant. La réimplantation en deux temps est considérée comme le traitement de choix.

Cette technique a, au moins en théorie, plusieurs avantages :
=> Autoriser un double nettoyage lors de chacun des temps,
=> Permettre l’absence de corps étranger, favorisant ainsi la guérison de l’infection,
=> Contrôler la guérison de l’infection avant la réimplantation,
=> Permettre un « droit à l’erreur » lors de la première intervention.

Toutefois cette attitude implique deux interventions lourdes avec une période transitoire difficile pour le patient. Nous pratiquons depuis plusieurs années le changement de prothèse totale de genou infectée en un seul temps opératoire, de façon routinière et sans aucune sélection des patients. Cette attitude ne peut se défendre que si la guérison de l’infection ne s’en trouve pas altérée.

Nous présentons une série de 48 patients opérés d’un changement de prothèse totale de genou pour infection en un temps opérés entre 2004 et 2007. Tous les patients ont été revus avec un recul minimal de 2 ans. Les points suivants ont été colligés : résultats cliniques et fonctionnels selon le score de la Knee Society, résultats radiologiques, complications et réinterventions. L’absence d’infection était appréciée sur les paramètres cliniques, biologiques et radiologiques habituels et sur l’absence de réintervention pour infection.

88% des patients étaient indemnes d’infection au dernier recul. Le score « genou » moyen était de 80 points (extrêmes de 10 et 100 points). L’angle moyen de flexion était de 97° (extrêmes de 10 et 120°). Le score « fonction » moyen était de 69 points (extrêmes de 10 et 100 points). Le taux de survie de la guérison de l’infection était de 81% à deux ans.

L’infection initiale n’a pas été guérie chez 3 patients (6%), traités respectivement par nouveau changement en un temps itératif, changement en deux temps et antibiothérapie suppressive. Chez trois patients l’infection initiale a été guérie mais une nouvelle infection à un autre germe est apparue. Ces trois cas ont été traités respectivement par débridement, changement en un temps itératif et antibiothérapie suppressive.

Les résultats du changement de prothèse systématique en un temps dans l’infection sur prothèse du genou, sans sélection des patients, sont donc similaires aux meilleurs résultats publiés des réimplantations en deux temps. Les résultats cliniques et fonctionnels sont sans doute meilleurs, et  le patient évite la période difficile entre les deux temps. Les échecs infectieux sont autant dus à l’échec du traitement de l’infection initiale qu’à une nouvelle infection, sans doute acquise lors du geste chirurgical.

La réimplantation systématique en un temps après ablation d’une prothèse de genou infectée, sans aucune sélection des patients, apparaît comme une alternative très séduisante, sans risque d’échec majoré.

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=> Prescription d'antibiotiques sans germes dès qu'il y a une rougeur après une infection,
=> Traiter une plaie ouverte sur une prothèse de façon prolongée avec un VAC système,
=> Le choix de l'antibiotique approprié,
=> Etc. 

En cas d’infection d’une prothèse totale du genou, le changement prothétique en 1 ou 2 temps est le plus souvent proposé selon un arbre décisionnel établi par chaque équipe.

Certaines situations cliniques, anatomiques ou microbiologiques échappent à ces protocoles. Que font nos experts en cas de rupture de l’appareil extenseur, d’infection itérative, de bactérie multi résistante, de perte de substance cutanée ou osseuse importante, de patient immunodéprimé ? Quand faut il proposer une arthrodèse, une amputation ou un traitement médical palliatif ? Une sélection de dossiers permettra d’échanger avec les experts de la session sur ces cas les plus complexes.

Séquelles anatomiques et psychologiques des infections

Les séquelles des infections sont dues au processus infectieux lui même mais également aux chirurgies à visées curatives. Tous les tissus anatomiques peuvent être affectés. La peau est le siège de cicatrices itératives inesthétiques, d’ulcérations chroniques ou de lambeaux disgracieux. Les muscles et tendons peuvent être atrophiés ou rompus, les nerfs paralysés et la vascularisation altérée. Les articulations s’enraidissent ou deviennent instables. Les os se désaxent, sont allongés ou raccourcis, parfois amputés.
Ces séquelles, douloureuses et souvent irréversibles, contribuent à altérer le résultat fonctionnel des patients. Elles sont d’autant plus importantes que les patients sont en situation d’échec et qu’ils ont subit des chirurgies itératives.

Ces situations d’échecs infectieux sont une source d’inquiétude, d’incompréhension et de défiance pour le patient : comment un patient qui s’est confié au corps médical et qui acquière une infection au décours d’une chirurgie à visée fonctionnelle va-t-il pouvoir se confier de nouveau à la médecine dans l’espoir de guérir ?

Du côté médical, l’introspection est nécessaire pour progresser. La  communication reste, quand à elle, l’élément clé pour rétablir un lien de confiance avec le patient permettant de conduire, ensemble, un programme thérapeutique efficace.

o Que pouvons-nous apprendre des échanges avec les orthopédistes
o Physiopathologie : le biofilm
o Peut-on garder l’implant ?
o L’antibiothérapie

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Mise à jour des recommandations sur Antibioprophylaxie en chirurgie orthopédique

La fréquence de l’infection postopératoire en chirurgie prothétique articulaire sans ABP est de 3 à 5%. L’ABP permet de réduire ce taux à moins de 1%. Pour une arthroplastie primaire la prescription par l’orthopédiste d’une ABP locale par ciment commercialisé imprégné d’antibiotique ne dispense pas d’une ABP par voie parentérale.

Reprises d’arthroplastie Les reprises d’arthroplastie au cours de la même hospitalisation pour un motif chirurgical non infectieux (hématome, luxation, etc.) nécessitent une ABP différente de l’ABP initiale. Les reprises présumées septiques ne doivent pas faire l’objet d’une antibiothérapie probabiliste avant la réalisation des prélèvements profonds. Lorsque la vancomycine est prescrite elle est associée à une molécule antibiotique active sur les Bacilles à Gram négatif hospitaliers. A l’inverse, les reprises tardives (dans un délai d’un an après la chirurgie) pour des causes mécaniques chez un patient ambulatoire ne nécessitent pas de modification de l’ABP initiale. Bactéries cibles : S.aureus, S. epidermidis, Propionobacterium, Streptococcus spp, E.coli, K.pneumoniae

Le ciment imprégné d’antibiotiques est utilisé à titre préventiet thérapeutique en chirurgie orthopédique. Le rôle préventif de ce ciment en remplacement total primaire et en reprise est controversé ; le taux d’infection dans les cas où ce type de ciment est employé est peut-être plus faible qu’avec un ciment classique, mais le taux de reprise est aussi, voire plus élevé, suggérant ainsi une perte d’intégrité mécanique du ciment à cause de l’adjonction de l’antibiotique.
Le ciment imprégné d’antibiotiques joue un rôle thérapeutique reconnu dans le traitement d’infections avérées, notamment comme méthode efficace d’administration locale d’antibiotiques au cours d’une reprise en un ou deux temps.

En dépit d’une prophylaxie systémique, les taux d’infection après chirurgie orthopédique peuvent dépasser 1%.
Un nouveau substitut osseux HAP.TPC chargé de 125 mg de gentamicine a été conçu pour une utilisation prophylactique. Le but est de renforcer l’efficacité des traitements prophylactiques systémiques en augmentantla concentration locale d’antibiotiques. La vitesse de libération de la gentamicine à partir du substitut osseux a été étudiée après implantation dans le condyle fémoral de cinq moutons. Pour évaluer la concentration locale et
systémique de gentamicine, des échantillons de liquide synovial et de sang ont été analysés sur une période de 5 jours. Le pic moyen de gentamicine dans le sang était de 4.2 microg/ml et la concentration locale moyenne dans le liquide synovial pendant les premières 8 heures était de 305 microg/ml. Après 48 heures, la concentration sanguine et synoviale était de moins de 0.5 microg/ml. Aucune trace de gentamicine n’a été détectée dans les substituts osseux
explantés 8 jours après implantation. La vitesse de libération du gentamicine du substitut osseux évalué correspond aux recommandations pour l’utilisation prophylactique d’antibiotiques: une forte concentration locale sur une période limitée (moins de 48 heures) de façon à ne pas favoriser des souches résistantes. Nos résultats suggèrentque cet implant représente un outil prophylactique efficace dans la chirurgie orthopédique en association avec une prophylaxie systémique.

Malgré la divulgation des conférences de consensus des différentes sociétés savantes, il existe de nombreuses négligences dans l’application des protocoles d’antibioprophylaxie.
=>  Dans l’analyse pré opératoire du risque infectieux.
=> Dans la mise en œuvre des protocoles.

En conséquence, de nouvelles complications infectieuses post opératoires potentiellement graves et invalidantes pour le patient, se développent. Celles-ci pourraient être évitées par l’application stricte des protocoles clairement identifiés pour la préparation des patients en chirurgie programmée.

Par ailleurs, la réalisation de nouvelles procédures invasives par voie endoscopique intra-articulaire doit nous inciter à une préparation minutieuse. Celle-ci doit donc être « écologique et éclectique » pour ce qui concerne le plan cutané du site opératoire.

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Antibiothérapie des IOA

Point de la RPC infections ostéo articulaires sur matériel.
Classification des infections.
o Posologie/ association
o Durée
o Modalité d’administration
o Délivrance de la molécule
o Nouvelles molécules

o Comment faites-vous?
o Durée
o Durée de la voie intraveineuse
o Association
o Dosage
o Résultat

Cette enquête menée auprès des infectiologues des centres de références des infections ostéo-articulaires et des centres associés porte sur la durée de l’antibiothérapie (durée de la voie IV et durée totale), de la voie d’administration et de l’utilisation d’une association d’antibiotique (type, durée) au cours de la prise en charge des infections de prothèse.
Elle permettra de fournir des données sur les pratiques actuelles et alimentera la discussion sur ce sujet qui lui fera suite (ME5.5).

Certains antibiotiques mis récemment sur le marché présentent des caractéristiques permettant d’envisager leur utilisation dans le cadre des infections ostéo-articulaires sur matériel (IOA/m).

Les qualités requises pour envisager l’utilisation d’un antibiotique pour le traitement d’une IOA/m sont nombreuses ce qui limite le nombre des molécules réellement utiles dans ce contexte.

Le premier requis correspond à la faculté de diffuser au sein du tissu infecté comprenant ici l’os compact et spongieux, les tissus environnants et le biofilm lorsque le matériel infecté n’a pas été enlevé ou que le débridement chirurgical n’a pas été complet; le maintien d’une activité sur les bactéries en phase de croissance présentes dans les zones basales du biofilm est un pré-requis intéressant pour envisager l’emploi d’un antibiotique dans ces situations.

L’activité d’un antibiotique vis-à-vis des bactéries multirésistantes est de plus en plus utile du fait de l’augmentation de la prévalence de ces bactéries notamment les staphylocoques à coagulase négative et les bacilles à Gram négatifs multi-résistants. Dans ce cadre, certaines molécules anciennes bénéficient actuellement d’un nouveau regain d’intérêt en raison de leur activité sur ces bactéries malgré des limites importantes liées essentiellement à leurs difficultés d’utilisation.

Il n’est actuellement pas démontré qu’une activité bactéricide soit un avantage pour le traitement des IOA/m. Enfin, l’administration par voie orale, la tolérance au long cours et l’absence d’interaction avec les autres médicaments compte tenu de la population traitée sont d’autres critères de choix importants.
Le linézolide, la daptomycine, la tigécycline, la fosfomycine et la colimycine seront abordé s dans le contexte du traitement des IOA/m au cours de cette présentation.

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L’administration d’antibiothérapies, à moyen ou long terme, a fait l’objet depuis plusieurs années de nombreuses discussions quant au choix de la meilleure méthode à utiliser. La chambre implantable a largement été adoptée, au travers des cathéters tunnélisés de type Hickman® ou Groshong®.

Ces approches vasculaires ont toutefois montré leurs limites entrainant parfois des complications et  un inconfort pour le patient.
Les cathéters font maintenant l’objet de réelles améliorations permettant de préserver le système vasculaire et d’améliorer le confort du patient :
=> Utilisation du Polyuréthanne (long terme)
=> Ponction sous échographie
=> Utilisation de kit « Maximum Barrière » garantissant une totale asepsie et le respect des directives réglementaires des CDC (Centers for Disease Control)

Aujourd’hui, le traitement des ostéites infectieuses peut être réalisé par une voie d’abord simple avec une nette diminution des risques infectieux et thrombogéniques. Le PICC  line : cathéter central à insertion périphérique.

Après plusieurs décennies d’une utilisation souvent débridée des antibiotiques, nous entrons dans une période de risque et de pénurie, avec l’apparition de bactéries extrêmement résistantes aux antibiotiques, voire à tous les antibiotiques, alors que très peu de nouveaux produits sont attendus dans les dix prochaines années.

En particulier, les entérobactéries porteuses d’ une beta lactamase à spectre étendu ( ESBL), et récemment de carbapénémases. Se dessine ainsi un problème aigu de santé publique, pour l’homme, et le règne animal dans un futur proche. Des échecs thérapeutiques lourds de conséquences cliniques surviennent d’ores et déjà  et  vont se multiplier  dans les prochaines années, pour des infections jusqu’à présent tout à fait bénignes….grâce aux antibiotiques ! On estime que la résistance aux antibiotiques entrainerait  au moins 25.000 décès par an en Europe, chiffre certainement sous-estimé. La résistance aux antibiotiques est fortement corrélée à leur usage.

Malgré quelques progrès éphémères (programme « les antibiotiques, c’est pas automatique » de la CNAM), la France reste globalement un pays très gros consommateur, chez l’homme comme chez l’animal (deux fois plus que la moyenne européenne, trois fois plus que les pays scandinaves). Il est grand temps de réagir. L’organisation Mondiale de la Santé a consacré sa journée mondiale  à ce thème, le 7 avril dernier. Un article cosigné par 14 scientifiques du monde entier paru le même jour dans la revue « Le Lancet »,  appelle à une forte mobilisation internationale sur le thème.  En France, les usagers du système de santé, 320  scientifiques, dont 60 médecins  étrangers de haut niveau, ainsi que 37  sociétés savantes ou collèges de spécialités ont ainsi décidé de se regrouper et de créer une « Alliance Mondiale Contre le développement des  Bactéries Multi-résistantes » (AC-de-BMR).

Cette alliance regroupe des professionnels de tous horizons, en France et à l’étranger,  en médecine humaine et animale, ainsi que des spécialistes de l’environnement, et des parlementaires. Les citoyens sont représentés par la LIEN, et  le CISS, et sont très fortement impliqués.

L’évolution constante de la résistance antimicrobienne pose un dilemme dans la prise en charge des infections orthopédiques. Une antibiothérapie prolongée, associée aux difficultés inhérentes à la prise en charge de ces infections, favorise l’émergence de sous-populations résistantes. Nous avons choisi S.Aureus hétéro-résistant  à la vancomycine et S.Aureus resistant à la daptomycine pour illustrer les mécanismes de résistance et leurs implications en orthopédie. Parmi les recommandations figurent une meilleure connaissance des schémas de résistance, un dépistage spécialisé plus précoce et l’utilisation d’antibiotiques à spectre étroit. Dans la mesure du possible, l’utilisation prolongée des antibiotiques doit être évitée et le matériel incriminé doit être rapidement explanté afin d’éliminer la source de l’infection.

Aujourd’hui face aux difficultés que rencontre parfois l’antibiothérapie, d’autres solutions sont souhaitées. La phagothérapie est un traitement anti-bactérien qui utilise l’activité lytique des bactériophages (ou phages), virus particulier, pathogènes pour les bactéries. Ce principe découvert en 1915-17, a été utilisé en thérapeutique dès 1919 et généralisé dans le monde durant l’ère pré-antibiotique. Dans les années 40 et devant des résultats très inégaux, la phagothérapie a été abandonnée.

Les phages détruisent spécifiquement les bactéries ciblées, résistantes ou non aux antibiotiques, se multiplient en cours du traitement, en présence de la bactérie « ciblée », disparaissent après la guérison. La phagothérapie peut être employée indépendamment ou en même temps que des antibiotiques. Dans le contexte actuel, nous présenterons les avantages et les inconvénients de la phagothérapie, nos expériences personnelles et envisagerons les conditions de sa réintroduction. 

o Pourquoi des CIOA ?
o Bilan de leur mise en place et réalisations
o Perspectives 2012